Pubblichiamo una sintesi della tesi di Laurea in Metodologiche e Tecniche della Ricerca Sociale
di Gino Stasi
I Determinanti di salute
Un’ampia letteratura ha ormai dimostrato come la salute sia largamente influenzata da fattori esterni alla medicina e al sistema sanitario, quali sono appunto i determinanti sociali, ambientali, economici e comportamentali. La salute rappresenta un requisito fondamentale per la partecipazione alla vita sociale ed economica. Nel corso degli ultimi due decenni è aumentata la consapevolezza che le disuguaglianze socio-economiche nella salute sono un problema importante di sanità pubblica e ne rappresentano una delle principali sfide. La salute di una persona risulta strettamente legata all’ambiente sociale ed economico in cui vive, che ne influenza lo stile di vita.
Un altro aspetto presente nella nostra società, che in qualche modo può essere definito << determinante di salute >>, è il capitale sociale che reti e altre strutture sociali hanno di fornire benefici ai propri membri. Attraverso l’elemento razionale, indiretto, che risiede nell’organizzazioni sociali di cui un individuo è membro, e l’elemento materiale collegato alle risorse a cui quell’individuo può avere accesso grazie alla sua appartenenza al gruppo.
Come scrive Rose, la statistica medica e l’epidemiologia insegnano che i livelli di salute di una popolazione sono qualcosa di più della semplice somma aritmetica della salute dei suoi singoli membri e che i determinanti sociali della salute di una popolazione sono sia di tipo individuale che di tipo contestuale. Nelle società contraddistinte da maggiore diseguaglianza socio-economica i redditi più alti sono associati a tassi di mortalità più bassi; analogamente, nelle società con maggiori disparità economiche c’è una probabilità cinque volte maggiore di finire in prigione e una probabilità sei volte maggiore di essere obesi, e anche i tassi di omicidio possono essere notevolmente più elevati.
Variazioni così pronunciate si spiegano semplicemente con il fatto che la diseguaglianza non esplica i suoi effetti deleteri solo sulle persone meno abbienti, bensì sulla stragrande maggioranza della popolazione. Uguaglianza non significa essere identici :significa ridurre le disparità dei tenori di vita dei membri della società. All’inizio di questo nuovo millennio si è affermato a livello globale una sostanziale sfida per i sistemi di sanità pubblica: quella di << colmare il divario -closing the gap >>, ovvero ridurre le disparità di salute all’interno delle fasce di popolazione dei singoli Paesi e, globalmente, tra paesi e paesi.
Oggi i sistemi nazionali e locali di sanità pubblica sono alla ricerca di idonei interventi e politiche per ridurre le disuguaglianze causate in particolare dai cosiddetti << determinanti sociali >>, ovvero le condizioni sociali ed economiche in cui vivono determinati strati di popolazione e che possono influire sulla loro salute. Di certo la discussione su come misurare i determinanti sociali è ancora ampiamente aperta, e molte ricerche sono necessarie per stabilire modalità e indicatori utili per comprendere meglio i meccanismi per i quali molto spesso i più “poveri” siano anche coloro che presentano i livelli di salute peggiori.
Se il problema della misurazione è ancora aperto e ampiamente discusso in ambito internazionale, in molti casi, tuttavia, le poche ed usuali variabili raccolte in molte survay, quali lo status economico e la scolarità, sono in grado di offrire già molte informazioni.
E queste divengono particolarmente utili se provengono da sistemi di sorveglianza, in quanto la presenza dell’elemento temporale può al contempo essere molto utile sia per comprendere meglio i meccanismi causali, sia per studiare l’evoluzione.
Le Diseguaglianze di salute in europa
Intense, regolari e crescenti: così vengono concordemente valutate le disuguaglianze di salute nelle popolazioni in Europa. Il confronto tra i tassi di mortalità, standardizzati per età, tra i livelli socio-economici più bassi e quelli più alti nelle diverse popolazioni può essere effettuato in termini relativi oppure assoluti. Nei 19 Paesi europei analizzati, sono state stimate le disuguaglianze socio-economiche relative e assolute utilizzando un indicatore di livello di istruzione. Le disuguaglianze di mortalità relative esprimono il rapporto tra il tasso di mortalità del livello socio-economico più basso e il tasso di mortalità del livello socio-economico più basso e quello più alto.
In Europa la disuguaglianza relativa ha un valore di 2,2 negli uomini è di circa 2 nelle donne ; indipendentemente dall’età, la mortalità è circa due volte più grande nelle persone con i più bassi livelli di istruzione rispetto a quelle con il più alto livello di istruzione.
Le diseguaglianze di mortalità assoluta si misurano come differenze tra il tasso di mortalità del livello socio-economico più basso e il tasso di mortalità di quello più alto, e devono essere interpretate in relazione del livello medio di mortalità nella popolazione. In Europa la diseguaglianza assoluta ha un valore di 1333 negli uomini, con un tasso medio di 1635, e di 492 nelle donne, con un tasso medio di 778.
Le diseguaglianze economiche nei paesi OCSE sono oggi più accentuate di quanto non fossero trent’anni fa’. Dalla seconda metà degli anni Ottanta, il divario tra ricchi e poveri è aumentato vertiginosamente non solo nei paesi tradizionalmente più disuguali come gli Stati Uniti e il Regno Unito, ma anche nei paesi storicamente più attenti all’equità, come quelli scandinavi. La riduzione delle diseguaglianze nei confronti della salute passa quindi anche per una riduzione delle diseguaglianze economico-sociali.
Le diseguaglianze di salute in Italia
Le disuguaglianze di accesso ai servizi sanitari e le politiche per contrastarle. Le più forti cause di diseguaglianze sono esterne al Sistema Sanitario Nazionale, al quale è attribuito un peso del 20% sulla salute della persona. Le diseguaglianze nella salute all’interno di una popolazione trovano per lo più un’origine socio-economica e diseguale distribuzione dei determinanti di salute.
La disponibilità di servizi sanitari efficienti e la facilità di accedere a cure efficaci e sicure può risultare un’aggravante delle disuguaglianze nelle salute. Secondo la letteratura scientifica, sui principali determinanti, i fattori principali delle disuguaglianze sono legati al contesto e agli individui. I primi si riferiscono agli aspetti del sistema, quali risorse del SSN, la sua organizzazione ed efficacia.
Altri fattori possono essere riscontrabili nel contesto di vita, per esempio il livello di deprivazione, il grado di urbanizzazione e il capitale sociale del territorio di residenza. I fattori individuali sono sia di natura biologica, quali il genere, l’età e patrimonio genetico, sia di natura socio-economica, questi ultimi legati al titolo di studio, alla condizione professionale e al livello di reddito.
Il principio alla base del SSN è l’universalismo ritenuto un presupposto per l’uniformità delle condizioni di salute sul territorio (cfr Legge 23 dicembre 1978 n.833 art.1,2,3). A circa quindici anni dalla legge istitutiva del SSN, si avvia la prima riforma, finalizzata a migliorare l’efficienza economica, attraverso l’aziendalizzazione delle articolazioni territoriali (ASL). Tra i principali cardini di questa riforma la responsabilità del pareggio di bilancio in capo ai Direttori generali delle ASL. La coerenza tra i livelli uniformi di assistenza sanitaria e il quadro clinico ed epidemiologico delle Regioni, infine il legame tra le prestazioni da garantire a tutti i cittadini e il volume di risorse a disposizione. Pertanto, prima la Legge del 30 settembre del 1992, n.502, poi quella del 7 dicembre 1993, n.517, introducono nel sistema il concetto della compatibilità tra volumi di prestazioni e risorse finanziare disponibili. A distanza di pochi anni il SSN è interessato da una ulteriore riforma, nota come riforma ter, con la quale il legislatore introduce i livelli essenziali e uniformi di assistenza (LEA), (cfr. Legge 19 giugno 1999, n.229).
Si tratta di una lista di prestazioni, appropriate dal punto di vista clinico e correlato ai bisogni di salute della popolazione, utili per il perseguimento delle finalità stabilite negli art.1 e 2 della legge istitutiva del SSN. L’essenzialità della lista richiama concetti d’economicità ed efficienza. Il ciclo di trasformazione degli anni novanta si conclude all’inizio del nuovo millennio con altre 2 importanti novità legislative, la riforma del titolo V della Costituzione e il Decreto legislativo n.56 del 2000 che introduce il federalismo fiscale.
Le diseguaglianze di salute a Brindisi
Il 4 luglio 2017 è stato pubblicato dalla Regione Puglia lo studio epidemiologico dal titolo “Studio di coorte sugli effetti delle esposizioni ambientali sulla mortalità e morbosità della popolazione residente a Brindisi e nei comuni limitrofi”. In appendice a tale studio è stata condotta una analisi di alcuni indicatori di salute in rapporto alla condizione socio-economica. La coorte in studio è composta di 223.934 persone. Ad ogni soggetto è stato attribuito, il livello di esposizione alle fonti di pressione ambientale presenti nell’area.Ad ogni soggetto della coorte inoltre è stato attribuito un valore dell’indicatore di posizione socio-economica(SEP)sulla base della sezione di censimento di residenza al momento dell’ingresso nella coorte.L’indice sintetico considerato è stato costruito a partire da indicatori rilevati al censimento 2001. L’indice è una variabile continua e rappresenta lo scarto rispetto alla media regionale delle caratteristiche di deprivazione. L’indice è classificato in modo da diventare una variabile ordinale con 4 categorie: alto, medio-alto, medio-basso, basso. I livelli medio-bassi e bassi sono quelli che in cui si registra il maggior numero di eccessi di mortalità.
Conclusioni
La sfida futura del SSN sarà quella di contrastare le persistenti disuguaglianze con interventi e politiche urgenti. Apprezzabile la sensibilità dimostrata su questi temi dal Ministero della Salute nel rapporto: << L’Italia per l’equità nella Salute>>, pubblicato recentemente. Non meno rilevante è la lotta contro la povertà e la deprivazione che deve essere un obiettivo ineludibile di tutte le politiche di welfare, anche per migliorarne l’efficacia, vista la stretta relazione tra la condizione economica e la salute.
Un altro punto su cui riflettere riguarda l’allocazione del finanziamento alle Regioni. Non è da escludere, infatti, che i divari territoriali possano discendere in parte da una divisione del Fondo sanitario non coerente con i bisogni di salute della popolazione.
Un ulteriore problema emerso nelle analisi effettuata dall’Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle regioni Italiane, è l’accessibilità alle cure, in altre parole, i tempi di attesa per l’erogazione delle prestazioni sanitarie. L’opinione dell’osservatorio è che occorre mettere in rete tutte le strutture, ospedaliere e territoriali, e governare centralmente gli accessi in base all’appropriatezza degli interventi e all’urgenza degli stessi. Le soluzioni che circolano invece poggiano sull’ingresso dei fondi sanitari privati e su forme di welfare aziendale in grado di affiancare lo Stato per questa importante funzione. I Fondi Sanitari erano stati introdotti dalla riforma TER che aveva previsto il ricorso a forme di integrazione per tutte prestazioni sanitarie non comprese nella lista dei livelli ma comunque di rilevanza per l’assistenza del cittadino.
La funzione dei Fondi era, pertanto, complementare in quanto si affiancava al finanziamento pubblico. Ciò che sta accadendo è l’introduzione di forme assicurative sanitarie che nascono con la finalità di intermediare i 35 miliardi di spesa sanitaria privata ed eventualmente sostituire una quota di quella che attualmente è a carico della finanza pubblica e della fiscalità generale. I problemi che si pongono in questo caso sono legati alle conseguenze per i cittadini a rischio. Oppure a fenomeni di selezione avversa, cioè esclusione della copertura assicurativa di alcune tipologie di persone. Inoltre, si prospetterebbe un’assistenza sanitaria di qualità differenziata a seconda dei premi assicurativi che le persone sono in grado di pagare. Si potrebbero generare differenze tra i lavoratori coperti o meno da forme di Welfare Aziendale. In conclusione, agire sui determinanti sociali permette di migliorare la salute ed il benessere delle popolazioni e di ridurre le disuguaglianze di salute. Per raggiungere questi obiettivi è importante rafforzare i sistemi di welfare e creare le condizioni economiche, sociali ed ambientali per consentire alle persone di mantenere il controllo della propria vita.
1 giugno 2019
