| 08 FEBBRAIO 2011
L’efficacia dei vaccini è stata verificata considerando la riduzione di incidenza delle displasie gravi e non del tumore del collo dell’utero, per la qual cosa è necessario attendere 30-40 anni. Pertanto è informazione ingannevole dichiarare che i vaccini disponibili prevengono detto tumore e le Autorità competenti hanno la responsabilità e l’obbligo di intervenire al riguardo. Di seguito un intervento di Michele Grandolfo, epidemiologo dell’Istituto Superiore di Sanità, sui vaccino anti-HPV.
Sulla base delle conoscenze disponibili riguardo le caratteristiche dei vaccini antiHPV (si consulti il sito:www.saperidoc.it e si legga l’articolo pubblicato su Medico e bambino: DI MARIO S, BERGAMINI M, SPETTOLI D, BASEVI V, MAGRINI N. Il vaccino contro il papillomavirus: efficacia dichiarata ed efficacia dimostrata. Medico e Bambino, 2007; 9:562-71), le questioni aperte sono:
a) l’efficacia dei vaccini è stata verificata considerando la riduzione di incidenza delle displasie gravi e non del tumore del collo dell’utero, per la qual cosa è necessario attendere 30-40 anni. Pertanto è informazione ingannevole dichiarare che i vaccini disponibili prevengono detto tumore e le Autorità competenti hanno la responsabilità e l’obbligo di intervenire al riguardo.
b) la persistenza dello stato di immunità indotto dalla vaccinazione è stato valutato sul periodo di 5 anni e l’eventuale rivaccinazione, che si renderebbe necessaria in caso di immunità non persistente “long life”, riguarderebbe persone sessualmente attive e quindi a rischio di infezione da HPV nel periodo finestra tra l’evanescenza dell’immunità e la rivaccinazione. È accertato che la vaccinazione non è efficace in caso di precedente infezione.
c) assunto che la profilassi vaccinale con i vaccini disponibili protegge dall’infezione di alcuni ceppi HPV che si ritiene siano associati come causa necessaria (ma non sufficiente) al 70% dei casi di tumore (al riguardo non ritengo ci siano sufficienti e validi studi in grado di descrivere il pattern dei ceppi HPV implicati come causa necessaria nelle varie aree geografiche e il relativo peso), è necessario continuare e di gran lunga migliorare lo screening con Pap test secondo le attuali raccomandazioni vigenti, tenendo conto che al Sud, ma non solo, l’attuale copertura è gravemente insufficiente e, soprattutto, sono penalizzate le persone in condizioni socioeconomiche deprivate, maggiormente a rischio di infezione e di tumore. Errori di strategia operativa, interferenza di messaggi fuorvianti (da citare per la sua gravità il consiglio del prof. Veronesi in una trasmissione di ELISIR di qualche anno fa di effettuare il Pap test ogni anno, delegittimando così l’offerta del Pap test da parte della sanità pubblica con la periodicità di tre anni, secondo le raccomandazioni della commissione oncologica nazionale e del piano sanitario nazionale, al professore ben note essendo stato ministro della salute), carenze di servizi di base in grado di organizzare una valida offerta attiva del Pap test sono da rimuovere: il proseguimento potenziato dello screening è necessario per tenere sotto controllo lo sviluppo tumorale sostenuto dai ceppi non contenuti nei vaccini attualmente disponibili. Il proseguimento dello screening (potenziato) è ovviamente essenziale anche per la verifica a distanza della supposta ma non dimostrata efficacia del vaccino a prevenire il tumore. Ma non è tutto.
d) Non può non essere messo in conto il rischio reale (già evidenziato in altre circostanze) che la pressione selettiva creata con la vaccinazione contro i ceppi considerati dia maggiore spazio agli altri ceppi implicati nello sviluppo tumorale, eventualità che vanificherebbe l’intervento attuale di profilassi.
e) Si da per scontato che i servizi saranno in grado di raggiungere tutta la popolazione “bersaglio” su tutto il territorio nazionale. Dopo l’introduzione della vaccinazione, obbligatoria, contro l’epatite B una indagine epidemiologica mise in evidenza che nel meridione circa il 30% degli adolescenti non completava il ciclo delle tre dosi. Si trattava, come sempre, delle situazioni di emarginazione e degrado sociale, da cui provenivano praticamente tutti i casi di epatite B in quella fascia di età, sia prima che dopo l’introduzione della profilassi vaccinale (Stroffolini T, et al. Vaccination campaign against hepatitis B for 12-year-old subjects in Italy. Vaccine 1997; 15 (5): 583-585.). Non ci sono elementi per sostenere che i servizi di sanità pubblica di base siano migliorati, piuttosto sono peggiorati.
f) Deve essere messo in conto l’effetto perverso di disincentivazione all’adesione allo screening con il Pap test da parte di chi viene vaccinata, anche per il livello di oscenità con cui viene propagandata la vaccinazione come panacea.
g) L’imponente sforzo economico per l’acquisto dei vaccini, da assommare all’impegno aggiuntivo dei servizi, per i quali si assume capacità illimitata anche quando contemporaneamente vengono sottoposti a uno stillicidio continuo di riduzione di risorse, soprattutto umane, sottrarrà risorse essenziali per la generalità dei servizi primari di sanità pubblica dedicati alla promozione della salute, in primis i consultori familiari, secondo il modello operativo delineato nel Progetto Obiettivo Materno Infantile (POMI). Da notare che nel POMI uno dei programmi strategici è proprio lo screening per il tumore del collo dell’utero, con un ruolo decisivo dei consultori familiari nell’offerta attiva del Pap test.
h) Tenendo conto dei punti precedenti appare evidente l’assoluta importanza dell’effettuazione dello screening, da potenziare improrogabilmente. Ma è ben noto che lo screening, ben condotto, da solo risolve sostanzialmente il problema del tumore del collo dell’utero, essendo la strategia proposta dalla commissione oncologica nazionale, se applicata integralmente (come è a maggior ragione necessario con l’introduzione della profilassi vaccinale) in grado di ridurre l’incidenza del tumore di oltre il 90%. Cioè a dire che lo strumento da utilizzare per verificare l’efficacia dell’intervento vaccinale di per sé risolve meglio il problema che la profilassi si propone di affrontare.
Alla luce delle considerazioni suesposte ritengo che la scelta effettuata in Italia non sia giustificata né sul piano del merito né secondo un criterio di priorità. Se l’ingente impegno economico previsto per la profilassi vaccinale venisse alternativamente impiegato per l’applicazione integrale del POMI, con l’adeguato potenziamento della rete e delle attività dei consultori familiari secondo quanto delineato dal POMI stesso, si otterrebbe un impatto di sanità pubblica di gran lunga più consistente, non solo per quanto attiene la prevenzione del tumore del collo dell’utero ma anche per tutte le altre aree di intervento in termini di promozione della salute della donna e dell’età evolutiva e, di conseguenza, della famiglia e della società.
Come è noto le decisioni in sanità pubblica vengono prese anche sulla base del parere di esperti che vengono chiamati in vari contesti istituzionali a svolgere tale funzione. In generale chiunque svolge un ruolo, compreso quindi quello di consulente (per esempio in qualità di membro del Consiglio superiore di Sanità o come membro del consiglio di amministrazione dell’Istituto Superiore di Sanità, organo tecnico scientifico del Servizio Sanitario Nazionale e responsabile di attività di controllo di Stato), nel processo decisionale per interventi di sanità pubblica che prevedano l’impiego di prodotti disponibili sul mercato, deve essere obbligato a dichiarare eventuali connessioni per finanziamenti ricevuti dalle o per attività di consulenza svolta alle aziende produttrici dei prodotti in questione.
Infine non dovrebbero essere riconosciuti punti ECM alle iniziative formative o di aggiornamento professionale (corsi, convegni, congressi) su temi che considerano i prodotti in questione, sponsorizzate dalle aziende produttrici o con docenti, moderatori e facilitatori implicati in rapporti di consulenza o finanziati dalle aziende in questione.
Altrimenti non si fa sanità pubblica, si fa mercato, il più ignobile, speculativo sulla salute con le risorse che i cittadini mettono a disposizione con le tasse, il che rende la speculazione ancora più odiosa.
Michele Grandolfo, epidemiologo
